Úlohou tráviacich ústrojov je prijímať zvonku potravu a spracúvať ju mechanicky a chemicky tak, aby organizmus z nej mohol využiť najvhodnejšie zložky a vylúčiť nepotrebné zvyšky. Choroby tráviacich orgánov sú časté a závažné. Napr. – žalúdkový a dvanástnikový vred postihuje 2% obyvateľov - rakovina žalúdka je jednou z najčastejších rakovín GIT súvisí prostredníctvom prijímanej potravy s vonkajším prostredím a preto majú do neho ľahký prístup aj škodliviny. Tak vznikajú choroby z nevhodných pokrmov, z infekcie, parazitárne ochorenia a otravy. GIT je bohato popretkávaný nervovými vláknami, ktoré riadia: vylučovanie štiav pohyb tráviacich orgánov krvné zásobovanie Prostredníctvom vegetatívnych nervov sa uplatňujú duševné vplyvy, čo vplýva na vznik funkčných, ale aj organických porúch tráviacich orgánov. Organická porucha znamená anatomické poškodenie orgánu: zápal, nádor, vred. Funkčná porucha znamená, že orgány zostávajú neporušené, ale v popredí však stojí porucha ich regulácie a z nej vyplývajúca nenormálna činnosť – funkcia. Skupina ochorení GIT-u zahrňuje širokú skupinu chorôb celej tráviacej sústavy, ochorenia pečene, žlčníka, žlčových ciest a pankreasu.
Základné vyšetrovacie metódy v gastroenterológii. - Anamnéza - Fyzikálne vyšetrenia - Funkčné vyšetrenia - Zobrazovacie metódy - Pomocné laboratórne vyšetrenia
1. Anamnéza – symptómy: Bolesť brucha je subjektívny pocit vyvolaný organickým poškodením orgánov brušnej dutiny, alebo ich funkciou. Podľa pôvodu delíme bolesť na abdominálnu, extraabdominálnu, alebo sprievodný jav iných ochorení. Podľa vzniku a dĺžky trvania na akútnu, chronickú a intermitentnú. Zaujíma nás chronológia, lokalizácia, intenzita, charakter bolesti, zlepšujúce alebo zhoršujúce momenty. Nauzea a vracanie. Nauzea je nepríjemný pocit nevoľnosti spojený s nutkaním na vracanie. Vracanie je vyprázdňovanie obsahu žalúdka (GIT-u) ústami. Sú to časté symptómy mnohých ochorení, môžu byť zapríčinené ochorenia mi KVS, UGT, DS, CNS, toxínmi. Meteorizmus a flatulencia. Meteorizmus je nahromadenie plynu v črevách. Flatulencia je zvýšené vypudzovanie plynov konečníkom. Vznikajú pri diétnych chybách alebo poruchách trávenia a pasáže, ktoré sú sprevádzané kvasnými alebo hnilobnými procesmi podporujúcimi vznik nadmerného množstva plynov. Hnačky sú definované ako časté vyprázdňovanie riedkej stolice viac ako 3-x denne. Obsahujú veľa vody, čo je spôsobené poruchou motility, sekrécie, alebo absorpcie. Obstipácia je zriedkavé a sťažené vyprázdňovanie tuhej stolice. Príčinou je porucha funkcie čriev, zvýšená spastickosť alebo atónia, prípadne organická prekážka v čreve. Ďalšími príznakmi sú anorexia, pyrosis a iné.
2. Fyzikálne vyšetrenia. 5 ,,P“ pohľad – inšpekcia pohmat – palpácia poklep – perkusia posluch – auskultácia per rectum – digitálne vyšetrenie cez konečník 3. Zobrazovacie metódy. Endoskopické vyšetrenie RTG vyšetrenie CT vyšetrenie USG vyšetrenie MR vyšetrenie Semiinvazívne a invazívne vyšetrenia ERCP - endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia Endosonografia - endoskopická ultrasonografia
KRVÁCANIE Z DOLNEJ ČASTI GIT-u, najčastejšími príčinami sú divertikuly, angiodysplázie, nádory, nešpecifické zápaly čriev, adenomatózne polypy, malígne nádory, ischemická a infekčná kolitída. Enterorágiu môže simulovať krvácanie z hornej časti GIT-u pri rýchlej peristaltike. Diagnostika: rektálne vyšetrenie Kolonoskopické vyšetrenie Okultné krvácanie sa overuje papierikovou metódou (Hemocult), často na krvácanie upozorní anémia.
MALABSORPCIA A MALDIGESCIA. Klinicky sa diagnostika steatorey uskutočňuje na základe hmotnostného úbytku, objemných stolíc hmatného lesku, zistenia makrocytovej anémie a tetánie. Príčiny: Crohnova choroba – na RTG obraze je typický obraz lievika, dlaždíc a pseudodivertikulov v ileu, kolonoskopicky sa získa obraz ulcerácií s normálnym vzhľadom sliznice medzi ulceráciami. Divertikulóza a divertikulitída – typický RTG obraz, kolonoskopické vyšetrenie odlíši ochorenia. Amyloidóza sa zisťuje biopsiou žalúdka, duodena, resp. rekta. Celiakia (enteropatia senzitívna na glutén) Laktózová intolerancia Dysmikróbia Ileálna resekcia
CHRONICKÉ IDIOPATICKÉ ČREVNÉ ZÁPALY. 1. Crohnova choroba. Pacienti sa okrem celkovej slabosti často sťažujú na hnačku, bolesti zväčša v apendikálnej oblasti, úbytok hmotnosti a febrilitu. Pomerne časté sú análne poruchy, fistuly a fisury. Laboratórne sa zistí zvýšená sedimentácia, leukocytóza, trombocytóza, zvýšený CRP, alfa-2-globulín, beta-globulín a znížený albumín. 2. Colitis ulcerosa. Ochorenie sa prejaví kolitickým (hnačka s prímesou krvi, bolesť a nadúvanie) alebo rektálnym (tenezmy s vyprázdnením hlienov s prímesou krvi) syndrómom. Diagnóza sa stanovuje rektoskopickým vyšetrením. Laboratórne sa zisťuje anémia, leukocytóza, zvýšená sedimentácia a CRP.
COLON IRRITABILE. V anamnéze pacienti udávajú kŕčovité bolesti v bruchu, nadúvanie, hnačku striedanú so zápchou, kedy sa zvyčajne zvýraznia úzkostné stavy, depresia, bolesti hlavy. Diagnóza sa určuje per exclusionem, prvé vyšetrenie má byť čo najpodrobnejšie, aby sa vylúčili všetky stavy, ktoré majú podobnú symptomatológiu.
NAUZEA A VRACANIE. Diagnostika. V anamnéze nás zaujíma užívanie liekov, denná doba vracania, charakter vracania, časový odstup od príjmu potravy, zápach vývratkov, prímes krvi, zmena hmotnosti. Nasleduje fyzikálne vyšetrenie, po ňom špeciálne vyšetrenia ako gastroskopia, rtg žalúdka a pasáž, očné pozadie a vnútroočný tlak, rtg hrudníka, CT mozgu, vyšetrenie vestibulárneho aparátu, toxikologické vyšetrenie (aj zvratkov), EKG.
4. Pomocné laboratórne vyšetrenia. Všeobecné - KO + diferenciálny obraz Lkc Sedimentácia - patologický proces ovplyvňuje homeostázu. Špecifické – pri ochoreniach GIT-u.
BOLESŤ BRUCHA. V diferenciálnej diagnostike môžu pomôcť zmenené biochemické parametre. Negatívne nálezy svedčia o funkčnom a psychogénnom pôvode bolesti. Základné parametre – glykémia, moč, kreatinín, bilirubín, ALT, ALP, GMT, K, Na, Cl, Ca, CK, amylázy. Pri podozrení na metabolické ochorenie porfyríny, Fe v sére, pri podozrení na endokrinné ochorenia vyšetrenia hormónov a pri podozrení na nádory onkomarkery. Interpretácia výsledkov podľa daného ochorenia, ktoré vyvolalo bolesti brucha.
NAUZEA A VRACANIE. Najdôležitejšie je sledovať parametre vnútorného prostredia. Vyšetrované laboratórne parametre v rámci diff. dg. sú – kreatinín, urea, elektrolyty, glykémia, laktát, acidobáza, hepatálne testy, amyláza a moč. V indikovaných prípadoch je dôležité stanoviť koncentrácie liekov.
HNAČKY. Biochemické vyšetrenia nemajú pre diagnostiku akútnych a chronických hnačiek význam, zásadnú úlohu zohrávajú v diagnostike porúch vnútorného prostredia, ktoré vznikajú následkom hnačky, vyšetrujú sa elektrolyty, acidobáza a kreatinín. Pri chronickej hnačke navyše porucha výživy, ktorá sa stanovuje vyšetrením parametrov metabolizmu cukrov, tukov, bielkovín a stopových prvkov. Sodík. Pri hnačkách vznikajú straty Na a vody. Vyšetruje sa koncentrácia sodíka v sére a v moči, z ich pomeru (!) možno určiť mieru straty. Draslík. Straty K sa diagnostikujú na základe vyšetrenia ABR (typická je metabolická alkalóza), EKG, dôležité sú anamnestické údaje o svalovej slabosti. ABR. Pri akútnej hnačke sa zisťuje rôzny stupeň poruchy ABR. Kreatinín. Zvýšené hodnoty sú ukazovateľom dehydratácie. Glykémia. Vyšetrenie glykémie je súčasťou monitorovania pre i.v. substitúciu tekutín a terapeutickú hladovku. Albumín. Albuminémia odráža stav výživy pri chronických hnačkách, pri exudatívnych enteropatiách indikuje mieru strát stolicou. TAG. Význam monitorovania pri chronických hnačkách. Transferín a železo. Sú citlivé indikátory včasných štádií porúch výživy.
OBSTIPÁCIA. Diagnostika sa opiera o anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a rekto-, irigo-, alebo kolonoskopiu. Biochemická diagnostika nemá význam.
CHOROBY PAŽERÁKA (vrodené anomálie, epiteloxerózy, neuromuskulárne poruchy, hernie, zápaly, vredy, nádory a úrazové poškodenia). Biochemické parametre nezohrávajú v diagnostike nijakú úlohu.
GASTRITÍDY. Zápalové ochorenia žalúdka, podľa klinického priebehu môžu byť akútne alebo chronické. Neexistujú biochemické parametre, ktoré by mali pre diagnostiku význam. Niektoré ukazovatele môžu pomôcť pri určení etiológie. Stanovuje sa koncentrácia protilátok proti Helicobacter pylori (IgG) a niektoré nádorové markery. V diferenciálnej diagnostike pri akútnych stavoch spojených s vracaním treba vyšetriť kreatinín, ureu, Na, K, Cl, ABR
VREDOVÁ CHOROBA A PEPTICKÝ VRED. Peptický vred je defekt zapríčinený porušením sliznice kombinovaným účinkom HCl a pepsínu. V diagnostike vyšetrujeme žalúdočnú aciditu sondou, pri vyšetrení sa zisťuje koncentrácia vodíkových iónov za bazálnych podmienok a po maximálnej stimulácii pentagastrínom. Vyhodnocujú sa tieto ukazovatele: BAO (basal acid output) množstvo HCl vylúčenej za hodinu za bazálnych podmienok. Poskytuje informáciu o sekrécii v pokoji, ktorej hodnotu ovplyvňujú mnohé faktory (gastrín, histamín, sympatikus a parasympatikus). MAO (maximal acid output) množstvo HCl vylúčenej za 60 minút postimulácii. BAC (basal acid concetracion) koncentrácia HCl pred stimuláciou. PAC (peak acid concentracion) najvyššia koncentrácia HCl. Vyšetrenie žalúdočnej acidity v rámci diagnostiky vredovej choroby doplňuje diagnostickú informáciu získanú pri endoskopickom vyšetrení. Význam sledovania sekrécie narastá pri monitorovaní terapie. Výsledné hodnoty umožňujú vhodne dávkovať antacidá. Patologické zmeny sekrécie sú charakteristické len pri hyperchlórhydrii a achlórhydrii, kde existuje určitá korelácia medzi kyslou žalúdočnou sekréciou a morfologickými zmenami. Väčší význam v diagnostike má endoskopické vyš. a RTG. Referenčné hodnoty: BAO 0-5 mmol/h MAO 8-25 mmol/h BAC menej ako 15 mmol/l PAC 50-150 mmol/l Vred žalúdka: BAO – hodnoty mierne presahujú referenčné rozsah MAO – normálne hodnoty alebo mierne pod BAC – mierny presah nad referenčné hodnoty PAC – normálne hodnoty alebo mierne pod Stav po resekcii žalúdka. Pri zvýšenej hodnote BAO treba myslieť na gastrinóm alebo na pozostatok antrálnej sliznice v duodene. Vred dvanástnika. Výrazne je presiahnutá referenčná hodnota BAO a MAO. Zollingerov-Ellisonov syndróm. Hodnota BAO nad 15 mmol/h. Jednoznačným dôkazom je zvýšená hladina gastrínu v krvi a pozitívny sekretínový test.
ILEUS definujeme ako poruchu pasáže črevného obsahu, ktorú zapríčiňuje mechanická prekážka alebo paralýza črevnej steny. Výsledkom je stagnácia obsahu – voda, Na a Cl z extracelulárnej tekutiny a K z intracelulárnej tekutiny sa dostávajú do lúmenu čreva a vzniká intestinálna distenzia so stratou tekutín a solí s následnou hypovolémiou a hypokaliemickou alkalózou. Pacient je ohrozený nekrózou čreva, peritonitídou, poruchou vnútorného prostredia a rozvojom akútnej renálnej insuficiencie. Biochemická diagnostika sa zameriava na monitorovanie ABR a elektrolytov.
MALABSORPČNÝ SYNDRÓM definujeme ako poruchu absorpcie jednotlivých zložiek potravy. Rozlišujeme intraluminálnu maldigesciu (nedostatok enzýmov), sliznicovú malabsorpciu, postsliznicovú obštrukciu a zmiešané formy. Biochemicky možno potvrdiť steatoreu a určiť, akým patomechanizmom vznikla. Základným vyšetrením je stanovenie tuku v stolici
ULCERÓZNA
KOLITÍDA je nešpecifický zápal konečníka a časti hrubého čreva s chronicky exacerbujúcim priebehom neznámej etiológie. Komplikáciou je masívne krvácanie a toxické megakolon. Na základe biochemických parametrov sa nedá ulcerózna kolitída rozlíšiť od iných ochorení, ktoré sa prejavujú krvavohlienovými hnačkami. Sledujeme albumín, CRP, antichymotrypsín, antitrypsín, haptoglobín, Na, K, Cl, ureu, kreatinín, ABR, krv v stolici, bilirubín, AST a ALT, ALP, Ca, Mg a Fe. Pri dlhodobejších stratách krvi sa znižujú hladiny Fe (sideropenická mikrocytová anémia). Pri hypovolémii sa zvyšuje urea a kreatinín. Pri ťažkých formách klesá koncentrácia sérového albumínu a K, pri toxických formách sa zvyšuje CRP, čo svedčí o aktivite ochorenia.
CROHNOVA CHOROBA je chronické nešpecifické ochorenie tenkého alebo hrubého čreva neznámej etiológie. Postihnutý môže byť pažerák, žalúdok, duodenum. Časté sú komplikácie: fistuly, stenózy a skraty. Patologické biochemické hodnoty sa objavujú v aktívnom i pokojovom období. Na základe týchto parametrov sa nedá odlíšiť od iných črevných ochorení s podobnou symptomatológiou.
AKÚTNE BRUCHO. Pojmom sa označuje komplex symptómov abdominálnych ochorení, ktoré sú spojené so silnou bolesťou brucha, potenciálne ohrozujú život a vyžadujú si rýchlu, zvyčajne chirurgickú liečbu. Podľa príčin môžeme ochorenia rozdeliť do piatich skupín: lokálna peritonitída v dôsledku brušného zápalu, generalizovaná bakteriálna peritonitída, uzáver čreva, krvácanie do brušnej dutiny, črevná ischémia. Laboratórna diagnostika má nízku špecifickosť a senzitivitu, iba akútnu pankreatitídu možno diagnostikovať pomocou vyšetrenia amylázy a lipázy – tieto parametre môžu byť zvýšené aj pri perforácii a ischemických brušných príhodách. Dif. dg.: amyláza a lipáza (akútna pankreatitída) kreatinínkináza + CK MB (srdcový infarkt) glykémia (diabetes) urea, kreatinín (renálna insuficiencia, hypovolémia) pCO2, pO2 (pľúcna insuficiencia) laktát (znížená perfúzia, šok - nešpecifické)
Použitá literatúra: Štandardné terapeutické postupy, kol. autorov, Osveta 2002 Štandardné diagnostické postupy, kol. autorov, Osveta 1998 Prednášky z internej propedeutiky.
Spracovali: Janka Matisová, Nina Hospodáriková, Jesseniova LF UK Martin